Офталмологично състояние, известно като блефароптоза, кара горния клепач да виси по-ниско, отколкото трябва. Горният клепач обикновено покрива роговицата с 1 до 2 милиметра. Блефароптозата води до още по-голямо затваряне на клепача, което влошава зрението. За да вижда ясно, човек с този проблем може да се наложи ръчно да повдигне клепача си. 

Когато окото е в основния поглед, блефароптозата се отнася до необичайно ниско разположен горен ръб на клепача. Обикновено горната част на роговицата е покрита с 1-2 mm от горния клепач. Дерматохалазисът или изобилието на кожата на горния клепач е отличителна черта, която може да съществува едновременно с блефароптозата. Тъй като хирургичното лечение на дерматохалаза и блефароптоза е различно, те трябва да бъдат идентифицирани. 

Причини за Блефароптоза 

Възможна е както вродена, така и придобита блефароптоза. 

Вродена Блефароптоза 

Изолираната локализирана миогенна дисгенезия на levator palpebrae superioris обикновено е причина за вродена птоза. Много малък процент от случаите на вродена блефароптоза могат да бъдат причинени от хромозомни или генетични аномалии, както и от неврологична дисфункция. 

Телекантус, вродена птоза, малки палпебрални фисури и епикантус инверсус са отличителни белези на синдрома на блефарофимоза. 

Вродена парализа на третия черепномозъчен нерв. 

Вроденият синдром на Horner се проявява с лека птоза, миоза, анхидроза и хетерохромия. 

Поради неправилна инервация на ипсилатералния повдигащ мускул от двигателния нерв към външния птеригоиден мускул се развива синдром на намигване на челюстта на Marcus Gunn. Пациентите изпитват повдигане на клепачите по време на дъвчене или след преместване на челюстта на противоположната страна. 

Придобита Блефароптоза 

Преобладава апоневротичният вариант на придобитата блефароптоза. Разтягане, дехисценция или дезинсерция на апоневрозата на леватора може да причини апоневротична блефароптоза. Когато пациентите имат апоневротична блефароптоза, тя също се нарича инволюционна птоза, тъй като анатомичните промени са свързани с възрастта. По-рядко срещаните причини за придобита блефароптоза включват миогенни, неврогенни, травматични и механични фактори. 

Миастения гравис, хронична прогресивна външна офталмоплегия, окулофарингеална мускулна дистрофия и миотонична дистрофия са сред състоянията, които могат да причинят миогенна блефароптоза. 

Синдромът на Horner, форма на парализа на третия нерв, може да причини неврогенна блефароптоза. 

След разкъсване на клепача може да има разрязване на елеваторите на горния клепач или прекъсване на невронната верига, като и двете могат да доведат до травматична блефароптоза. 

Масата на клепача, като неврофиброма или хемангиом, или цикатризация в резултат на инфекция или операция може да причини механична птоза.

Патофизиология на Блефароптоза 

Superior Levator Palpebrae и Mueller Muscle са мускулите, които повдигат горните клепачи. Levator palpebrae superioris възниква от орбиталния връх, продължава отпред и се движи като апоневроза долу при лигамента на Whitnall. Предната част на тарзалната плоча получава апоневроза. Гънката на горния клепач се образува от прикрепвания, които изпраща към кожата. Набраздения мускул, levator palpebrae superioris, се инервира от горното подразделение на окуломоторния нерв. Този мускул служи като основен повдигач на горния клепач. Долната страна на levator superioris е началото на мускула на Мюлер, гладък мускул със симпатична инервация. Той се простира на дължина от около 12 mm, прикрепя се отгоре към тарзалната граница и повдига горния клепач с около 2 mm. Повредата на единия или двата повдигащи мускула на горния клепач причинява блефароптоза. 

Симптоми на Блефароптоза 

История 

Пациентите обикновено съобщават, че засегнатото око е маломерно, изглежда изтощено, има ограничен обхват на зрение и имат главоболие. Всяка възраст може да изпита придобита блефароптоза, но по-възрастните хора са по-склонни да я изпитат. От раждането се проявява вродена блефароптоза. Блефароптозата няма предразположение към нито една раса или пол. Изисква се допълнителна информация относно началото на птозата, утежняващи или облекчаващи фактори, птоза в семейството, скорошни инжекции с ботулинов токсин и история на травма или очна хирургия. Анамнезата обикновено предлага изключително силна информация за причините за блефароптозата. За да се предотвратят потенциални усложнения след операцията, от решаващо значение е да се разпита за употреба на антикоагуланти, фамилна анамнеза за злокачествена хипертермия и сърдечно заболяване. 

Признаци на Блефароптоза 

Необходима е документация за рефракционна грешка и зрителна острота. Трябва да се наблюдава позицията на веждите и излишната кожа върху клепачите. Важно е да се направи обстоен външен преглед и палпиране на орбиталния ръб и клепачите. Масата на клепача може да добави тежест към клепача, което ще предизвика блефароптоза. Преди прилагане на локални капки за очи трябва да се предприемат следните мерки: 

Пространството между горния и долния клепач във вертикално подравняване с центъра на зеницата е известно като палпебрална фисура. 

Разстоянието между ръба на горния клепач и светлинния рефлексен център на зеницата с окото в първичен поглед е известно като маргинално рефлексно разстояние-1 (MRD-1). 

Разстоянието между линията на долния клепач и светлинния рефлексен център на зеницата с окото в първичен поглед е известно като маргинално рефлексно разстояние-2 (MRD-2). 

Когато фронталният мускул се държи пасивен при веждите, повдигащата функция е разстоянието, което клепачите изминават от позицията с поглед надолу до позицията с поглед нагоре. Измерване на повече от 10 mm се счита за отлично, докато измерване от 0-5 mm се счита за лошо. 

Наличие на клепачна гънка и нейната височина 

Когато пациентът има едностранна блефароптоза, засегнатият клепач трябва да се повдигне ръчно, а контралатералният клепач трябва да се оцени за някакъв феномен на Херинг или маскирана блефароптоза. 

Прегледът на пациента е необходим, за да се провери за лагофталм, проптоза или енофталм и наличието на феномена на Бел. Тъй като някои пациенти с блефароптоза може да имат ограничен очен мотилитет, като например при миастения гравис и хронична прогресивна външна офталмоплегия, очният мотилитет трябва да бъде оценен. Важно е да се проверяват пациенти с вродена блефароптоза за синдром на намигване на челюстта на Маркъс Гън. За синдрома на Horner трябва да се изследват несъответствията в размера на ириса и зеницата между очите. 

От решаващо значение е да проверите роговицата, слъзния менискус и времето за разпадане на сълзата с оцветяване с флуоресцеин, за да видите дали е налице сухо око. Мускулът на Мюлер може да бъде стимулиран с помощта на симпатикомиметични капки за очи. Ако се наблюдава положителен отговор, може да се използва мускулно-конюнктивална резекция на Mueller за лечение на птозата. 

Мускулно-конюнктивална резекция на Mueller 

Пациенти с лека до умерена апоневроза блефароптоза (тези пациенти имат много добра леваторна функция) могат да се възползват от този подход. Дори при силна функция на повдигащия мускул, тази процедура не работи много добре при пациенти с вродена блефароптоза, тъй като мускулът на повдигащия палпебра е анормален. Положителният отговор на локални симпатикомиметични капки за очи служи като надежден предиктор за успеха на този вид операция. В сравнение с други хирургични методи, този има най-малка вероятност за промяна на формата на клепача. 

За 1 mm корекция на блефароптоза от върха на горния тарзус, конюнктивата и мускулът на Мюлер се определят от страната на конюнктивата и дефинираната конюнктива и областта на мускула на Мюлер се клампират. За да се отстранят тъканите над скобата, под скобата се вкарва непрекъснат шев и се излиза отвън през кожата в двата края на определената област. 

Методът за коригиране на птозата на Fasanella-Servat е подобен. Въпреки това, конюнктивата, мускулът на Мюлер и част от горната част на тарзуса трябва да бъдат отстранени. По-силно повдигане се получава чрез включване на част от тарзалната пластина в резекцията. Тарзусът не трябва да се отстранява прекомерно, тъй като това може да компрометира структурната цялост на клепача. 

Напредване или резекция на леватора 

В зависимост от степента на блефароптоза, тази процедура включва скъсяване на леваторната апоневроза. Пациенти с добра и приемлива леваторна функция (>5 mm) могат да се възползват от него. 

За процедурата се използва разрез в гънката на клепача. Преапоневрозната мазнина се отдръпва от апоневрозата на леватора при отваряне на орбиталната преграда. Леваторната апоневроза се отделя от тарзуса, след като мускулът е локализиран, и след това дисекцията може да продължи между леваторната апоневроза и мускула на Мюлер. След това леваторната апоневроза се напредва и/или отстранява и временно се прикрепя към тарзуса с един до три конеца и захапвания с частична дебелина. Степента на блефароптозата определя степента на напредване и/или отстраняване. В този момент, ако пациентът е в съзнание, се проверяват височината и формата на клепача. След това тарзалните ламеларни захапки се затягат трайно след достигане на подходяща височина и форма. За да се възстанови гънката, кожата се затваря чрез вмъкване на част от апоневрозата на леватора. 

Фронтално окачване 

Пациенти с неадекватна (4 mm) или липсваща леваторна функция се подлагат на това лечение. Множество автогенни и алогенни материали могат да се използват като прашки. Използвани са клапи на фронталния мускул и фасция лата, запазена фасция лата (от тъканна банка), автоложна темпорална фасция, силикон, Alloderm и Gore-Tex конци. Установено е, че най-успешният хирургичен резултат се постига с автогенна фасция лата. Леватора свързва клепача и веждата и когато веждата се повдигне, окото се отваря. След операция на пациентите може да отнеме няколко месеца, преди да могат да затворят клепачите си, докато спят. През това време е необходимо значително смазване. 

Най-големият козметичен резултат при пациенти с едностранна тежка блефароптоза се постига чрез двустранен фронтален слинг. Въпреки това, убеждаването на пациента и семейството му да се подложи на операция на здравия контралатерален повдигащ мускул често е предизвикателство. 

Хирургическият метод за възстановяване на блефароптозата на челюстта при пациенти със синдром на Marcus Gunn е спорен. В зависимост от степента на птозата и функцията на леватора, само възстановяването на блефароптозата (с напредване на леватора или слинг на фронталиса) може да бъде адекватно, ако намигването на челюстта е незначително. Може да се наложи екстирпация на повдигащия мускул и имплантиране на фронтален слинг, ако намигването на челюстта е тежко. 

Проследяване на Блефароптоза 

Операцията на блефароптоза обикновено се извършва като амбулаторна операция. За да намалите подуването и синините, прилагайте студени компреси върху очите за 20 минути на всеки 1-2 часа в продължение на 2-3 дни. На пациентите се дава локален антибиотичен мехлем (със или без стероид), който да се прилага два пъти дневно в продължение на 5-7 дни върху мястото на разреза и окото. Необходимо е прекомерно смазване при пациенти, при които се очаква хирургичен лагофталм. След операция пациентите често се преглеждат една до две седмици по-късно. Пациентите се оценяват за свръх- и недостатъчна корекция, инфекция, образуване на грануломи, експозиционна кератопатия и други очни състояния. Пациентите с амблиопия трябва да продължат лечението. 

Усложнения при Блефароптоза 

Амблиопията, поради дефицит или нелекуван астигматизъм може да бъде резултат от вродена птоза. Фронталните главоболия и ограниченото зрително поле са ефекти от придобита блефароптоза. Значителното психосоциално въздействие на блефароптозата може да доведе до лошо академично и професионално представяне. 

Кървене, инфекция, оток, недостатъчно или свръхкоригиране на птозата, асиметрия на клепачите, образуване на грануломи, усещане за чуждо тяло на роговицата и експозиционна кератопатия могат да усложнят хирургическата корекция n на блефароптоза. Повечето от тези проблеми са относително управляеми, ако бъдат идентифицирани рано и лекувани по подходящ начин. 

Прогноза за Блефароптоза 

Наличните медицински и хирургични методи за лечение на блефароптоза обикновено дават положителни резултати. С течение на времето рецидивът не е рядкост. Този резултат може да изисква множество операции, особено в случаи на вродена птоза. 

Заключение 

Пациентите, търсещи окулопластична хирургия, често имат блефароптоза на горния клепач. Въпреки че има много различни видове птоза, простата вродена птоза при млади пациенти и сенилната птоза при възрастни са двете най-чести клинични прояви. От решаващо значение е да се прави разлика между тези и други, по-рядко срещани видове птоза, като тези, които са неврогенни, миогенни и посттравматични, чрез преглед на пациента. Тези последни състояния могат да изискват специални терапевтични подходи. Хирургията обикновено е ефективен начин за лечение на птоза.